姓  名

性 别

出生年月

专业方向

职   称

派出部门（单位）

实践锻炼单位

实践锻炼地点

实践锻炼时间

年       月      日  至           年      月     日

实践锻炼内容：

预算总经费：          住宿费：           交通费：          生活补助及公杂费：

教研室意见：  

                                                          负责人签名：

                                                                     年    月    日

部门（单位）意见：                                              

                                               负责人签名（签章）：

                                                                     年    月    日

人事处意见：                                                

                                              负责人签名（签章）：

                                                                     年    月    日

分管院领导意见：                                            

                                                          签名：

                                                                     年    月    日